O que é carência em um plano de saúde?
Uma das principais dúvidas do consumidor quanto à contratação ou portabilidade é sobre o que é carência em um plano de saúde e quais os prazos estabelecidos por ela para cada tipo de procedimento. Por isso, para evitar surpresas na hora de acionar o seguro saúde, além de verificar o número de registro da operadora e do plano com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é muito importante estar familiarizado com o termo e o que ele representa no contrato.
No texto abaixo, explicamos um pouco mais sobre o que é e como funciona a carência nos planos de saúde.
O que é carência em um plano de saúde?
A carência nada mais é que o período que uma pessoa tem que aguardar para poder acionar a cobertura do seguro em determinado serviço.
Em geral, tão logo um plano é contratado, os atendimentos básicos costumam ser liberados pelas operadoras. Porém outros procedimentos, mais complexos e, por consequência, mais caros, demandam esse período de espera.
O período de carência é importante para as seguradoras em razão da necessidade de se realizar uma reserva para garantir os atendimentos dos segurados. Além disso, a carência evita que o usuário contrate um seguro ou plano de saúde apenas para utilizar os benefícios de que precisa naquele momento e, em seguida, cancelar o serviço.
Quais são os prazos máximos de carência?
Os prazos de carência são determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, e podem ter, no máximo, a vigência de:
- 24 horas: casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
- 300 dias: partos a termo, excluídos os partos prematuros;
- 24 meses: doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir);
- 180 dias: exames de alta complexidade.
Se o consumidor já possuir alguma doença ou lesão preexistente e informar no formulário da declaração de saúde ao fechar o contrato com o plano de saúde, ele terá cobertura parcial temporária até que sejam cumpridos os dois anos de carência. Ou seja: ele poderá ser atendido, mas deverá respeitar os prazos das demais carências.
Exceções no período de carência
As exceções ocorrem quando há necessidade de procedimentos de alta complexidade, como internação em Centros de Terapia Intensivas e Unidades de Terapias Intensivas e cirurgias decorrentes destas doenças preexistentes. Neste caso, o paciente precisa esperar os dois anos do prazo de carência ou contratar um plano por intermédio de agravo.
O agravo é um “acréscimo temporário” cobrado no momento da contratação do seguro para que o plano de saúde contratado possa cobrir consultas, exames e tratamentos de doenças ou lesões preexistentes declaradas no momento da assinatura.
Além disso, é importante ressaltar também que muitas operadoras contam com prazos de carência diferenciados – com períodos mais curtos – cuja contratação depende de uma infinidade de fatores como categoria profissional, por exemplo.
Por conta destas particularidades sobre carência, agravo e extensão da cobertura, é extremamente recomendável buscar orientação com uma corretora ou consultor de seguros confiável e atualizado, capaz de oferecer informações precisas e encontrar os melhores planos para cada caso específico dentre as diversas ofertas de bandeiras de seguros.
Portabilidade de plano reduz o período de carência?
A portabilidade de plano é a possibilidade de um segurado trocar de plano em uma mesma seguradora ou, até mesmo, mudar de operadora sem ter que cumprir o prazo de carência novamente. Para isso, o consumidor deve observar alguns requisitos importantes:
- Estar em dia com as mensalidades;
- Ter permanecido, no mínimo, dois anos no plano anterior. A exceção ocorre com o beneficiário que estiver cumprindo a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que, neste caso, deve ter comprovação de vínculo de três anos. Se a portabilidade estiver sendo realizada pela segunda vez, o beneficiário deve comprovar no mínimo o vínculo de pelo menos um ano;
- As coberturas e as faixas de preço do plano de destino devem ser compatíveis ou iguais aos do plano de origem.
As regras para que essa operação possa ser possível são regulamentadas pela ANS e valem para os planos individuais, familiares e para os coletivos por adesão contratados a partir de dois de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei no 9.656/98.
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